破局：CKM理念重构内分泌科的诊疗格局

赵艳艳教授：

河南人口基数大，糖尿病、肥胖、高血压人群庞大，内分泌科天然处于心肾疾病防控的源头——既要延续危重疾病的救治能力，又必须推动防控链条前移，实现心肾靶器官的全程保护。

依据靶器官损害程度，CKM可分为0-4期，其中1-2期是干预的黄金窗口[1]。当前科室面临基层病种占比高、病例组合指数（CMI）偏低等现实问题，CKM早期管理恰恰提供了破局思路：强化“大门诊·小病房”模式，优化病种结构；推进分级诊疗，门诊聚焦CKM早期患者并长期随访，病房则收治下级医疗机构转入的CKM晚期患者。

谋远：从10年病程窥见CKM早期管理的窗口期

赵艳艳教授：

门诊工作中，我们判断病情时会重点关注患者的发病年龄——发病年龄越早，对预期寿命的影响越大。有一位53岁男性患者令我印象深刻：他10年前出现间断性视物模糊，于当地确诊为2型糖尿病（T2DM），予二甲双胍联合中药治疗，后逐渐出现四肢麻木症状，其间多次调整降糖方案（包括胰岛素）。1月余前患者双下肢水肿加重，遂至我院就诊。患者有高血压病史7年，长期服用降压药物治疗，本次就诊的关键结果见下表。

该患者53岁，年龄较轻、预期寿命较长，胰岛功能较好，但存在严重胰岛素抵抗；HbA1c控制在6.8%，看似达标，却已出现糖尿病并发症，提示血糖变异性较大，且血压、血脂等多项代谢因素控制均不理想。针对该患者，需采用强化综合管理方案：既要强化降糖，提升葡萄糖目标范围内时间（TIR），也要强化血压、血脂管理，同时兼顾改善循环、保护心肾，延缓CKM进一步进展，最终提升患者生活质量。

赵艳艳教授：

患者已处于CKM 4期，亚临床ASCVD及高危CKD，同时存在生活不规律、治疗依从性欠佳等问题。原降糖方案中，甘精胰岛素治疗期间体重明显增加，加重了整体代谢负担；患者合并脑动脉狭窄，而SGLT2i其渗透性利尿及容量缩减效应，可能带来脑灌注不足的潜在风险，且餐后血糖始终未达控制目标。在此情况下，原方案已难以兼顾长期平稳控糖、体重管理、改善胰岛素抵抗及心血管、肾脏保护的综合治疗目标。结合患者依从性差、期望用药简便并有助于食欲管理的实际情况，依据现行指南对合并ASCVD和/或CKD的T2DM患者的治疗推荐[2,3]，停用甘精胰岛素和SGLT2i，将降糖方案调整为GLP-1类药物治疗。

司美格鲁肽除了降糖外，还同时具有减轻体重、改善胰岛素抵抗及心血管、肾脏保护等多重代谢获益[4,5]。SUSTAIN China、SUSTAIN-6、FLOW等大型临床研究也证实其能够满足上述治疗需求[6-8]。据此我们将降糖治疗方案调整为司美格鲁肽联合吡格列酮二甲双胍，治疗2个月后随访显示：患者血糖平稳下降，空腹血糖（FBG）约为6 mmol/L，餐后血糖（PBG）约为8 mmol/L，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）由5939.81 mg/g降至4578.37 mg/g，血脂恢复至正常范围。

赵艳艳教授：

如果该患者在确诊T2DM时即接受综合评估，并及早起始具有心血管、肾脏获益的SGLT2i或GLP-1RA（如司美格鲁肽）治疗，同时积极控制多种代谢危险因素，可能延缓甚至阻止其进展至CKM晚期，并减少水肿反复发生。KDIGO指南指出，A2（中度白蛋白尿升高）经有效干预后，白蛋白尿消退或逆转较为常见；一旦进展至A3（重度白蛋白尿升高），治疗后逆转的发生率会明显降低[9]。

针对这类患者，最核心的临床警示是管理必须关口前移、早期干预。而早期干预能否真正落地，药物可及性也是不可忽视的重要因素之一。此次，司美格鲁肽*被纳入《国家基本药物目录（2026年版）》意味着这类兼具心肾获益的循证药物将以更可及、更可负担的方式下沉基层，有利于早期高风险患者有机会尽早启动靶器官保护治疗。对于CKM长期管理而言，这有助于干预前移和提高治疗连续性。*为司美格鲁肽注射液0.5 mg/1.0 mg

针对这类患者，最核心的临床警示是管理必须关口前移、早期干预。而早期干预能否真正落地，药物可及性也是不可忽视的重要因素之一。此次，

司美格鲁肽*被纳入《国家基本药物目录（2026年版）》意味着这类兼具心肾获益的循证药物将以更可及、更可负担的方式下沉基层，有利于早期高风险患者有机会尽早启动靶器官保护治疗。对于CKM长期管理而言，这有助于干预前移和提高治疗连续性。

防线：照护门诊织密院内院外一张网

赵艳艳教授：

个人建议CKM管理可以纳入以下指标：①筛查完成率：T2DM住院/门诊患者UACR+eGFR筛查完成率（目标≥85%），这是CKM早期识别的基础，目前国内筛查率不足是主要短板；②CKM建档率：初诊患者完成完整CKM建档（含eGFR、UACR、血脂、心血管亚临床评估）的比例；③心肾保护药物早期适用人群启动率：CKM 2期合并高危因素、符合适应症的患者启动具有明确心血管、肾脏获益证据的SGLT2i或GLP-1RA等治疗；④代谢指标达标率：HbA1c、血压、血脂（LDL-C、甘油三酯）的综合达标率；⑤CKM随访计划落实率；⑥再入院率与院外血糖不达标率：CKM早期人群因代谢失代偿、早期心肾事件再入院的比例。

赵艳艳教授：

国家基层指南推荐，T2DM患者确诊时即应筛查肾脏病变，此后每年至少筛查1次，项目包括UACR和血肌酐（用于计算eGFR）[10]。但实际落地中面临困境：我国整体筛查率仅55.3%[11]，很多基层仅能开展普通尿常规检查，无法识别微量白蛋白尿，大量存在早期肾损伤的人群被悄然漏诊。因此，建议有条件的基层配齐UACR检测项目，将其纳入糖尿病随访必查内容；不具备检测能力的机构，建立制度化的向上转诊采样机制。同时要加强基层医务人员的专业培训，对CKM早期患者，尽早启动具有明确心血管、肾脏获益证据的SGLT2i或GLP-1RA药物治疗，并做好随访管理；对于CKM晚期患者，需及时向上转诊，待病情平稳后转回基层医疗机构，规范使用药物开展长期管理。

“大门诊·小病房”守护心肾健康，正是CKM早期理念在河南的生动落地。随着GLP-1RA等兼具心肾获益证据的药物可及性提升，以及全病程管理模式的数字化升级，坚持关口前移、早期干预，是阻断CKM恶性循环、实现心肾代谢全程保护的根本路径。

专家简介

参考文献：

1.Ndumele CE, et al.Circulation. 2023;148(20):1606-1635.

2. Damman K, et al. ESC Guidelines Advisory Group. Eur Heart J. 2026 Aug 28:ehag098.

4. McLean BA, et al. Endocr Rev. 2021;42(2):101-132.

5. Ussher JR, et al. Nat Rev Cardiol. 2023;20(7):463-474.

6. Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021;23(2):404-414.

7. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.

8. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121.

9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020;98(4 Suppl):S1-S115.

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